dotb.gif

„TP”, Nr 15 (2805), 13 kwietnia 2003, http://www.tygodnik.com.pl/tp/2805/main01.php

 Człowiek i jego choroby - w obliczu nowej epidemii


Wirusowe trzęsienie ziemi

Jacek Kubiak


Rozprzestrzeniająca się po świecie, wraz z pasażerami samolotów, epidemia tajemniczego zapalenia płuc, zaczęła straszyć ludzi groźbą nowych chorób zakaźnych. Choć problem jest tak stary jak ludzkość, wybuchy nowych chorób, jak powroty już opanowanych, nasiliły się w drugiej połowie XX w. Głównym powodem tego zjawiska jest zakłócenie równowagi biologicznej przez samego Homo sapiens.

Epidemia śmiertelnego zapalenia płuc o nazwie SARS (ostry zespół niewydolności oddechowej) zbiegła się w czasie ze wzrostem napięcia wokół Iraku i dyskusją na temat możliwości bioterrorystycznych Saddama Husajna. Nic dziwnego, że w momencie wybuchu wojny pojawiły się spekulacje, czy nowa choroba nie ma podłoża bioterrorystycznego. Większość ekspertów je odrzucała, argumentując, że bioterroryści nie używaliby wirusów o tak małej "wydajności". Choroba przenosi się bowiem drogą kropelkową; sądzono więc, że zarażenie wymaga bezpośredniego kontaktu z chorym lub nosicielem zarazków. Bioterroryści wolą zaś mikroby, które same radzą sobie w środowisku - stąd ich ulubieńcami są ospa, grypa, tularemia i wąglik.

Jednak doniesienia z Hongkongu, gdzie choroba zaatakowała mieszkańców kompleksu mieszkaniowego o wdzięcznej nazwie "Ogrody Amoy" (1 kwietnia w jednym z wieżowców było aż 185 chorych), świadczą, że SARS może rozprzestrzeniać się także bez takiego kontaktu. Śledztwo wykazało, że wirus przenosił się tak skutecznie za pośrednictwem... przycisków w windach. Wystarczyło, by zarażeni przed ich naciśnięciem wytarli nos ręką lub tylko dotknęli okolic nosa. Każdy z lokatorów, który użył następnie przycisku, przejmował wirusa. Podejrzewa się, że wystarczyło to do rozniesienia epidemii na cały kompleks mieszkaniowy. Władze sanitarne Hongkongu, zaniepokojone drastycznym przebiegiem epidemii w "Ogrodach Amoy", planują ewakuację izolowanych dotąd w swoich mieszkaniach lokatorów do specjalnie zaopatrzonego i medycznie dostosowanego obozu, w którym przeszliby kwarantannę.
Absolutną więc pewność, że hipoteza o terrorystycznym pochodzeniu choroby jest fałszywa, zyskamy dopiero po wykryciu powodującego ją mikroba.


Seryjny zabójca z łagodnego zarazka

SARS zbiera śmiertelne żniwo, bo nie znamy ani skutecznego leku, ani nawet powodującego chorobę zarazka. Nie dysponujemy zatem testem pozwalającym na szybkie i jednoznaczne zidentyfikowanie choroby. W walce z epidemią, która przeradza się w pandemię (epidemię światową), możemy użyć jedynie tak prymitywnych metod, jak szybkie izolowanie chorych o objawach zbliżonych do grypy i ograniczanie kontaktów z tymi, którzy zetknęli się z zarażonymi, drastyczne przestrzeganie higieny rąk, zakładanie masek ochronnych, używanie rękawic ochronnych i chronienie oczu przez personel szpitalny oraz ograniczanie wyjazdów do ognisk choroby (południowo-wschodnia Azja).

Naukowcom, którzy pod egidą Światowej Organizacji Zdrowia, zasłużonej dla ochrony zdrowia na świecie agendy ONZ oraz amerykańskiego CDC (Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom) śledzą przebieg pandemii, udało się wyizolować z tkanek pacjentów cierpiących na SARS dwa wirusy: paramyksowirusa i koronawirusa. Każdy z nich, albo oba, mogą okazać się przyczyną nowego zapalenia płuc. Obecność nowego koronawirusa w tkankach kolejnych pacjentów (tym razem z Hanoi) potwierdzili naukowcy z francuskiego Instytutu Pasteura. Można jednak spodziewać się też niespodzianek: niewykluczone, że oba typy, znane z wywoływania chorób podobnych do świnki i zwykłych katarów u dzieci, okażą się tylko niegroźnym towarzyszem ciągle nieznanego śmiercionośnego wirusa.

To, że SARS jest chorobą wirusową nie ulega wątpliwości. Świadczy o tym jej przebieg i brak jakichkolwiek reakcji na antybiotyki podawane pierwszym ofiarom, u których stwierdzano ciężkie zapalenie płuc. Poznanie sprawcy jest kluczem do skutecznej walki z chorobą. Tylko wtedy można opracować testy pozwalające na szybkie, w miarę możliwości nawet przedobjawowe, wykrywanie zakażenia, izolowanie potencjalnych chorych i zyskanie cennych godzin, a może dni, w wyścigu z chorobą, które dałyby czas na podjęcie działań wzmacniających układ odpornościowy i oddechowy pacjentów. Ułatwione byłoby też szukanie skutecznego leku, bo leczenie na oślep, przy użyciu dostępnych środków antywirusowych, nie przynosi rezultatów.

Nadzieje na ograniczenie liczby ofiar śmiertelnych (jak dotąd zmarło 3-5 proc. chorych na SARS) pokłada się w jedynym, jak dotąd, skutecznym środku zaradczym: podawaniu chorym surowicy z krwi ozdrowieńców. Zabieg wzmacnia system obronny pacjentów, dostarczając im przeciwciała wyprodukowane przez chorych, którzy pokonali chorobę. Ta prymitywna metoda jest jednak ryzykowna. Brak odpowiednich testów i pewności, że za chorobę odpowiedzialny jest jeden, czy też więcej zarazków, grozi rozprzestrzenieniem nieznanych czynników chorobotwórczych.

Oba inkryminowane wirusy są szczegółowo badane przez światową sieć koordynowanych przez WHO 11 laboratoriów. Szuka się przede wszystkim mutacji w ich genomach, bo to one odpowiedzialne są za zjadliwość chorobotwórczych szczepów. Zmiany w informacji genetycznej niezbyt groźnego mikroba powodują, że zaczyna on wytwarzać zmienione białko-toksynę - broń zdolną przekształcić łagodny zarazek w seryjnego zabójcę. Znając geny wirusa powodującego objawy choroby, można przyspieszyć prace nad wykryciem antidotum. SARS może być jednak wywoływany przez równoczesny i skoordynowany atak kilku wirusów. W dodatku chińskie władze przez kilka miesięcy ukrywały pojawienie się nowej choroby w nadmorskiej prowincji Guangdong, przyczyniając się do rozszerzenia epidemii na wielki obszar Chin południowo-wschodnich, Hongkong i Wietnam. Stamtąd SARS przedostał się wraz z pasażerami samolotów do Singapuru, Kanady, Szwajcarii, Australii, USA, Włoch, Niemiec, Wielkiej Brytanii, Irlandii, Tajlandii, Rumunii i Francji. Choroba może więc zaatakować w dosłownie każdym zakątku kuli ziemskiej.

Specjalistów z WHO zadziwia i niepokoi fakt, że SARS nie dotarł do sąsiadującej z Singapurem Indonezji - najludniejszego kraju tego regionu Azji południowo-wschodniej. Na całym świecie stwierdzono już 2224 przypadki SARS, w tym 79 śmiertelnych, włączając w to 34 oficjalne przypadki z południa Chin (statystyki WHO na 3 kwietnia). Dane są zapewne znacznie zaniżone, bo przynajmniej we wczesnej, chińskiej, fazie wiele przypadków wzięto za zapalenie płuc lub grypę. Dopiero na początku kwietnia władze Chin zdecydowały się na współpracę z WHO i zezwoliły na przyjazd ekspertów, którzy mają zbadać hipotezę odzwierzęcego pochodzenia wirusa SARS. Chłopi z Kantonu i Guangdong nie trzymają bowiem swej trzody, drobiu i bydła w stajniach, lecz w swoich domostwach. To warunki idealne do wylęgu nowych chorób, więc eksperci WHO od dawna spodziewali się tam wybuchu epidemii grypy lub zupełnie nowej choroby.

Epidemiologia jest jednak podobna do sejsmologii: wiadomo, że katastrofa nastąpi niedługo, wiadomo, w jakim regionie, ale nie można określić ani jej dokładnej daty, ani też siły uderzenia. Dlatego ma sens porównanie epidemii SARS do wielkich rozmiarów trzęsienia ziemi lub wybuchu wulkanu.


Kiła za odrę

Ludzkość od zawsze cierpiała z powodu chorób zakaźnych. Dżuma, cholera, gruźlica i ospa dziesiątkowały ją w starożytności i średniowieczu. Epidemia grypy zwanej "hiszpanką" zebrała po I wojnie światowej większe śmiertelne żniwo (blisko 20 milionów istnień ludzkich) niż sama wojna.

Przyczyną epidemii często były przemieszczenia ludności. Zagłada większości Indian w czasie podboju obu Ameryk przez konkwistadorów dokonała się nie tylko przez ostrza szpad i wystrzały z muszkietów, lecz również przez zabójczą działalność pospolitych w Europie mikrobów. System immunologiczny Indian, nie stykających się dotąd z wirusem ospy wietrznej czy odry, okazał się bezbronny wobec ataków tych chorób. Indianie odpłacili się, nieświadomie, zarażaniem Europejczyków kiłą. Powodujący ją krętek blady wywołał na Starym Kontynencie wielką epidemię pod koniec XV w., po zwycięskim powrocie Krzysztofa Kolumba. Dziś, gdy w ciągu kilkunastu godzin można przemierzyć kulę ziemską, choroby, jak widać na przykładzie SARS, HIV, wirusa Ebola czy Marburg, z łatwością przemieszczają się wraz z pasażerami samolotów. Dlatego rozprzestrzenianie się mikrobów łatwo może stać się globalne - i pokrywać na początku z siecią połączeń lotniczych. Tyle że jest ona dziś nadzwyczaj gęsta.

To właśnie transport samolotowy przyczynił się choćby do zawleczenia w 1999 r. do USA z Afryki lub Azji wirusa Zachodniego Nilu. W zeszłym roku rozprzestrzenił się on niebezpiecznie daleko poza pierwotne ogniska na Wschodnim Wybrzeżu. Od jesieni 2002 r. amerykańskie służby medyczne mają dodatkowy problem, bo okazało się, że wirus przenosi się nie tylko przez ukłucie komara, ale też wraz z transfuzją krwi lub przez przeszczepianie organów. Na wiosnę i w lecie epidemia nieuchronnie ma się nasilić: zapewne ogarnie ona całe USA (poza Alaską). Władze starają się szybko i za wszelką cenę uzyskać test pozwalający na identyfikację wirusa w próbkach krwi i narządach przeznaczonych do przeszczepów. Zazwyczaj na ich opracowanie trzeba wielu lat badań, Amerykanie muszą otrzymać dostatecznie pewne wyniki w kilka miesięcy.

Przemieszczenia ludności i jej dobytku, powodują również epizoocje, czyli epidemie wśród zwierząt. W 1889 r., na przykład, przeniesiono z Azji do Afryki tzw. zarazę bydlęcą wywoływaną przez mikroba z grupy morbiliwirusów. W ciągu 10 lat wirus pokonał ponad 5000 km i zabił prawie 90 proc. kenijskiego bydła, powodując trwałe zmiany w populacji dziko żyjących bawołów w Afryce.

Groźne są też zmiany w sposobie życia ludzi i w środowisku (wycinanie lasów tropikalnych, tworzenie wielomilionowych skupisk ludzkich itp.). W ich wyniku kurczą się lub zanikają naturalne siedliska zwierząt i roślin. Zamieszkujące je organizmy, w tym mikroby, mają dwa wyjścia: także zaniknąć lub szybko przystosować się do nowych warunków. Rośliny i zwierzęta najczęściej przegrywają tę walkę z człowiekiem. Niektórym mikrobom udaje się, przynajmniej na krótki czas, ją wygrać. Tak mogło być właśnie z chińskim wirusem powodującym SARS.


Co politycy zrobili dla gruźlicy...

Do zwiększenia możliwości adaptacyjnych zarazków przyczyniają się również... niektóre działania ludzi. To w efekcie nadużywania antybiotyków w lecznictwie i rolnictwie, w 1982 r. pojawił się uodporniony na większość znanych antybiotyków i niezwykle zjadliwy szczep bakterii Escherichia coli, powodującej często śmiertelne krwiotoczne biegunki i zakażenia układu moczowego. Lubująca się w hamburgerach bakteria jest powodem ponad 73 tys. zachorowań rocznie (w tym 61 zgonów) w samych Stanach Zjednoczonych. Nie dość, że antybiotyki nie imają się tego szczepu, to mogą jeszcze pogorszyć stan pacjenta, ponieważ bakterie bronią się przed nimi wymieniając się genami.

Nowy szczep powstał prawdopodobnie po nabyciu przez żyjącą w jelitach ludzi niegroźną bakterię E. coli pewnych genów odpowiedzialnych za produkcję toksyn innej, tym razem groźnej, bakterii z rodzaju Shigella. Uodparnianie się zarazków na antybiotyki to jeden z najpoważniejszych problemów zdrowotnych ludzkości, potęgowany przez wprowadzanie na rynek nowych antybiotyków, przyspieszających powstawanie odpornych szczepów mikroorganizmów. Jedynym wyjściem jest racjonalne użytkowanie tych leków, ciągła produkcja nowych ich typów i całkowite wycofanie antybiotyków z rolnictwa. To wyścig człowieka z bakteriami (i czasem): ludziom nie wolno go przerwać pod groźbą kary śmierci.

Sukcesy w walce z niektórymi chorobami usypiają tymczasem czujność służb medycznych, doprowadzając do załamania się kontroli. Tak stało się ze światowym systemem walki z gruźlicą. W latach 80. gruźlica była chorobą zanikającą. Pojawienie się AIDS spowodowało, że coraz większe środki przeznaczano na walkę z wirusem HIV. Uzyskiwano je kosztem programu walki z praktycznie nie występującą już gruźlicą. Prątki skwapliwie skorzystały z decyzji polityków i zaatakowały ze zdwojoną furią. Dziś gruźlica staje się ponownie zagrożeniem na skalę światową, szczególnie w krajach ubogich i w biednych enklawach państw bogatych: w slumsach, wśród kloszardów i osób żyjących poniżej granicy ubóstwa. Również w Polsce zastraszająco poszerza zasięg.

Przykład gruźlicy świadczy o konieczności stałej troski o stan zdrowia ludzkości i pilnego nadzoru epidemiologicznego na skalę globu. Niezastąpiona jest tu WHO. Polityczne osłabienie ONZ w wyniku załamania się dyplomatycznych zabiegów wokół problemu irackiego, może jednak doprowadzić do redukcji środków tej agendy ONZ. W odwodzie pozostanie jeszcze amerykańskie CDC, które w trosce o zdrowie obywateli USA równie pilnie jak WHO śledzi wszelkie oznaki nowych zagrożeń dla zdrowia - również poza Stanami.

Ograniczenie roli WHO oznaczałoby jednak uczynienie z USA hegemona także w dziedzinie zdrowia. Skoncentrowanie wszystkich środków w jednym instytucie, i to należącym do konkretnego państwa, jest ryzykowne. Groźba zawładnięcia światowym systemem ochrony zdrowia przez jeden podmiot wygląda jak z powieści science fiction, ale nie należy jej bagatelizować. Społeczność międzynarodowa musi dopilnować, aby i inni mieli głos w tak ważnej dziedzinie jak przyszłość ludzkości.


DR HAB. JACEK KUBIAK jest pracownikiem naukowym CNRS i Uniwersytetu Rennes 1 we Francji. Stale współpracuje z "TP".

© 2003 Tygodnik Powszechny. Kontakt: redakcja@tygodnik.com.pl